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2022年南宁市城乡居民大病保险政策指南
发布日期:2022-06-30 17:52 来源:南宁市医疗保障局

城乡居民大病保险是指在基本医疗保险的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步补偿的一项制度性安排,是基本医疗保险制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。推行城乡居民大病保险,将减轻人民群众大病医疗费用负担,有效解决因病致贫、因病返贫的突出问题。

保障对象

参加南宁市城乡居民基本医疗保险并缴纳了当年度保费的参保人员。新生儿在出生后3个月内参保缴费的,自出生之日起享受城乡居民大病保险待遇。参保人员享受城乡居民大病保险待遇的时间与享受城乡居民基本医疗保险待遇的时间一致。

延伸链接:新平台上线后,城乡居民参保登记业务如何办理?

保障范围

城乡居民大病保险保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接,城乡居民大病保险支付范围执行基本医疗保险支付范围。参保人员在一个参保年度内发生的住院医疗费用及门诊特殊慢性病医疗费用,除自费药品和自费项目的费用外,其余的医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后,个人累计负担(包括乙、丙类医药费先由个人自付部分和目录内超限价部分)的医疗费用超过城乡居民大病保险起付线以上部分,由城乡居民大病保险给予保障。目录内超限价部分特指公立医院改革造成的不同统筹地区间医保支付标准的差异,不包括药品和医用高值耗材超过医保支付限价部分及自主定价和特需诊疗医疗费用。

2022年2月16日起城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病或住院起付线、床位费超报销限额部分,以及超过门诊特殊慢性病年度基金支付限额部分,不纳入城乡居民大病保险保障范围。急诊留观医疗费用、超过住院年度基金支付限额部分,纳入城乡居民大病保险保障范围。

筹资标准

从城乡居民基本医疗保险基金中划出资金作为城乡居民大病保险基金,不增加城乡居民额外负担。即只要按时足额缴纳城乡居民基本医疗保险就能享受大病待遇,2022年城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准是每人320元。

延伸链接:提醒!还未缴纳2022年度城乡居民医保费的参保人员请尽快缴费

起付标准

?参保年度内个人负担符合保障范围内、城乡居民大病保险起付线以上的医疗费用,按赔付比例和超额累进制计算大病保险报销金额。2022年城乡居民大病保险起付线全区统一为10000元,其中:城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象、返贫致贫人口以及乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人口在规定的5年过渡期内起付线为5000元;2022年以后由自治区医保局根据广西居民人均可支配收入增长情况实行动态调整。

封顶线

大病保险医疗费用保险额度设封顶线,年度最高支付限额为50万元(特殊人员不设封顶线)。

报销比例

??参保人员在定点医药机构就医购药,城乡居民大病保险合规费用具体报销比例见下表:

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大病保险报销流程

(一)“一站式”直接结算。南宁市城乡居民大病保险参保人员,均可在本地和异地定点医药机构享受“一站式”结算服务。

(二)零星报销“一门式”受理,“一单制”结算因各种特殊原因未能在定点医药机构直接“一站式”结算的,统一按医疗费用零星报销“一门式”受理,“一单制”结算。结算后,参保群众的城乡居民大病保险支付数据由医疗保障信息系统定期推送到承办城乡居民大病保险的泰康养老广西分公司的信息系统,再由承保公司按规定进行大病保险支付。具体流程图如下:

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(三)窗口受理结算。因特殊原因,参保人已经享受城乡居民基本医疗保险待遇,但未享受城乡居民大病保险待遇的,可到南宁市医疗保障经办机构服务网点城乡居民大病保险窗口提交理赔申请,窗口服务人员按规定受理参保人员的理赔申请。

2022年度城乡居民大病保险报销案例

参保人李四因病住院了,住院费用总额40万,其中符合基本医保政策范围内的医疗费用是36万元,城乡居民基本医疗保险报销20万元,该参保人享受城乡居民大病保险的待遇计算过程如下:

1.进入城乡居民大病保险的费用为:36万元-20万元-1万元(起付线)=15万元;

2.0至5万元费用段的报销为:5万元*60%=3万元;

3.5至10万元费用段的报销为:5万元*70%=3.5万元;

4.10万元以上费用段的报销为:5万元*80%=4万元;

因此,张三享受城乡居民大病保险的待遇为:3万元+3.5万元+4万元=10.5万元。

如上述例子李四是城乡低保对象,该参保人享受城乡居民大病保险的待遇计算过程如下:

1.进入城乡居民大病保险的费用为:36万元-20万元-0.5万元(起付线)=15.5万元;

2.0至5万元费用段的报销为:5万元*70%=3.5万元;

3.5至10万元费用段的报销为:5万元*80%=4万元;

4.10万元以上费用段的报销为:5.5万元*90%=4.95万元;

因此,张三享受城乡居民大病保险的

待遇为:3.5万元+4万元+4.95万元=12.45万元。

延伸链接:关于2021年度南宁市城乡居民大病保险理赔截止时间的通告

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